ОСАГО ОНЛАЙН

Заполните онлайн форму для оформления полиса ОСАГО

СТРАХОВАТЕЛЬ

Фамилия Имя Отчество

Копия паспорта 1 страница

Копия паспорта с регистрацией

Дата рождения

Серия и номер паспорта

Адрес регистрации

Номер телефона (обязательно)

СОБСТВЕННИК

(Не заполняется, если собственник является Страхователем)

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

Серия и номер паспорта

Адрес регистрации

Копия паспорта 1 страница

Копия паспорта с регистрацией

ВОДИТЕЛЬ № 1

(Не заполняется в случае неограниченного количества водителей)

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

Серия и номер прав

Стаж вождения с

Водительское удостоверение 1 сторона

Водительское удостоверение 2 сторона

ВОДИТЕЛЬ № 2

(Не заполняется в случае неограниченного количества водителей)

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

Серия и номер прав

Стаж вождения с

Водительское удостоверение 1 сторона

Водительское удостоверение 2 сторона

ВОДИТЕЛЬ № 3

(Не заполняется в случае неограниченного количества водителей)

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

Серия и номер прав

Стаж вождения с

Водительское удостоверение 1 сторона

Водительское удостоверение 2 сторона

ВОДИТЕЛЬ № 4

(Не заполняется в случае неограниченного количества водителей)

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

Серия и номер прав

Стаж вождения с

Водительское удостоверение 1 сторона

Водительское удостоверение 2 сторона

ВОДИТЕЛЬ № 5

(Не заполняется в случае неограниченного количества водителей)

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

Серия и номер прав

Стаж вождения с

Водительское удостоверение 1 сторона

Водительское удостоверение 2 сторона

Транспортное средство (ТС)

Марка, модель, категория

Мощность (л.с.)

Год выпуска ТС

ВИН

Госномер ТС

ПТС или СТС (Серия и номер)

ПТС или СТС (Дата выдачи)

Свидетельство о регистрации или ПТС 1 сторона

Свидетельство о регистрации или ПТС 2 сторона

ПРЕДЫДУЩИЙ ПОЛИС ОСАГО

Страховая компания

Номер полиса

Дата окончания полиса

Полис ОСАГО

Примечания